Demande d'autorisation préalable pour un médicament
Nous sommes là pour vous accompagner dans votre demande d’autorisation pour un médicament.
Avant de commencer
Médicaments pour le traitement de l’obésité
Certains médicaments pour le traitement de l’obésité pourraient ne pas être couverts par votre régime d’assurance :
Consultez votre brochure d’assurance pour vérifier votre admissibilité. Si votre régime couvre ces médicaments, envoyez-nous le formulaire rempli par votre médecin.
Comprenez votre couverture d’assurance médicaments
Les médicaments couverts peuvent varier selon votre régime d’assurance et votre province de résidence. Aussi, certains médicaments sont exclus de nos régimes ou nécessitent une autorisation préalable.
Si vous êtes couvert ou couverte par un régime provincial d'assurance maladie, soumettez d'abord votre demande à votre régime, car il est possible qu’il couvre votre médicament. Si votre demande est refusée, joignez une copie de l'avis de refus à notre formulaire de demande.
Identifiez les médicaments et produits exclus
Nous ne remboursons pas les médicaments ou produits ci-dessous. Cette liste peut être modifiée en tout temps et certains régimes peuvent exclure d’autres médicaments.
Référez-vous à votre brochure d’assurance pour plus d’information.
Abecma (idécabtagène vicleucel)
Alhemo (concizumab)
Amvuttra (vutrisiran)
Avastin (bévacizumab) et biosimilaires
Balversa (edafitinib)
Berinert (inhibiteur de la C1-estérase)
Besponsa (inotuzumab ozogamicine)
Beqvez (fidanacogène élaparvovec)
Brineura (cerliponase alfa)
Bylvay (odévixibat)
Cablivi (caplacizumab)
Cerdelga (éliglustat)
Dacogen (décitabine)
Darzalex (daratumumab)
Demylocan (décitabine)
Diacetylmorphine Hydrochloride (diamorphine HCL)
Dispositif Optune
Elrexfio (elranatamab)
Enhertu (trastuzumab déruxtécan)
Epidiolex (cannabidiol)
Epkinly (epcoritamab)
Evkeeza (évinacumab)
Eylea HD (aflibercept)
Finlius (ustékinumab)
Gavreto (pralsetinib)
Haegarda (inhibiteur de la C1-estérase)
Hemgenix (étranacogène dézaparvovec)
Herceptin (trastuzumab) et biosimilaires
Idhifa (énasidénib)
Imcivree (setmélanotide)
Imfinzi (durvalumab)
Imjudo (trémélimumab)
Inqovi (décitabine-cédazuridine)
Jemperli (dostarlimab)
Keytruda (pembrolizumab)
Korsuva (difélikéfaline)
Koselugo (sélumétinib)
Lartruvo (olaratumab)
Libtayo (cémiplimab-rwlc)
Liftulo (ritlécitinib)
Livmarli (maralixibat)
Lumakras (sotorasib)
MDK-Nitisinone (nitisinone)
Minjuvi (tafasitamab)
Mounjaro (tirzépatide)
Myalepta (métréleptine)
Nerlynx (nératinib)
Nexviazyme (avalglucosidase alpha)
Nitisinone (nitisinone)
Opdivo (nivolumab)
Orfadin (nitisinone)
Orgovyx (relugolix)
Orladeyo (bérotralstat)
Oxervate (cénégermine)
Padcev (enfortumab vétodine)
Palynziq (pegvaliase)
Pemazyre (pémigatinib)
Perjeta (pertuzumab)
Phesgo (pertuzumab/trastuzumab/hyaluronidase)
Ponvory (ponesimod)
Pronextica (inhibiteur de l'alpha1-protéinase)
Quillivant (méthylphénidate HCL)
Rylaze (crisantaspase)
Sarclisa (isatuximab-irfc)
Sohonos (palovarotène)
Spevigo (spésolimab)
Spravato (esketamine)
Steqeyma (ustékinumab)
Sunlenca (lénacapavir)
Tabrecta (capmatinib)
Talvey (talquetamab)
Talzenna (talazoparib)
Tavneos (avacopan)
Tecartus (brexucabtagene autoleucel)
Tecentriq (atézolizumab)
Tecvayli (téclistamab)
Tibsovo (ivosidénib)
Truqap (capivasertib)
Truseltiq (infigratinib)
Uplizna (inébilizumab)
Verquvo (vériciguat)
Voydeya (danicopan)
Vyvgart (efgartigimod alfa)
Yervoy (ipilimumab)
Yondelis (trabectédine)
Zilbrysq (zilucoplan)
Les 4 étapes du processus de demande
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Préparation de votre demande
Pour connaître la liste des documents à présenter, appelez-nous au 1 844 410-6485 Numéro de téléphone de Desjardins Assurances. Ce lien ouvre votre application de téléphonie.
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Envoi de votre demande
Repérez le nom de votre médicament dans la liste de formulaires, téléchargez le formulaire et remplissez-le.
Demandez à votre médecin de remplir sa section du formulaire et envoyez le tout en ligne sur notre site sécurisé ou par la poste à l’adresse indiquée sur le formulaire.
Bon à savoir
Les frais que votre médecin pourrait exiger pour remplir les formulaires sont à votre charge.
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Analyse de votre demande
Nous analysons votre demande une fois qu’elle est complétée. Nous vous informons de la décision prise (demande acceptée, différée ou refusée).
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Paiement
Si votre demande est acceptée, votre médicament peut être remboursé selon les modalités décrites dans votre contrat d'assurance.
Combien de temps prend le traitement d'une demande d'autorisation?
Si votre formulaire est correctement rempli, nous traitons votre demande au cours des 5 jours ouvrables suivant sa réception.
Formulaires de demande d’autorisation pour un médicament
Sélectionnez votre médicament dans la liste de médicaments qui doivent être préautorisés et suivez les directives indiquées sur le document.
Certains médicaments de spécialité présentent une page d’information et d’autorisation avant le formulaire. Ils font partie du programme Accompagnement patient.
Comment faire votre demande si votre médicament ne se trouve pas dans la liste?
Si votre médecin vous a confirmé que votre médicament doit être préautorisé, mais qu'il ne se trouve pas dans la liste, remplissez le formulaire de demande d'autorisation générale.
Faites une demande d'autorisation préalable pour un médicament
Par téléphone
Lundi au vendredi : 8 h à 19 h (HE)
1 844 410-6485 Numéro de téléphone de Desjardins Assurances. Ce lien ouvre votre application de téléphonie.
Les produits d'assurance vie et de prestations du vivant sont manufacturés par Desjardins Sécurité financière, compagnie d'assurance vie.
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